Abrechnungsinformationen

Abrechnungsinformationen und –hilfen für unsere Patienten

In Zusammenarbeit mit der Zahnärztekammer Schleswig-Holstein stellen wir Ihnen auf unserer Homepage Stellungnahmen und Gerichtsurteile, sowie weitere Informationen für die am häufigsten bemängelten Leistungen der Privaten Versicherer, zur Verfügung.

Vorwort der Zahnärztekammer Schleswig-Holstein:
Gestatten Sie uns vorweg einige allgemeine Bemerkungen. Auch die Zahnärztekammer weiß um die unterschiedlichen Interpretationen der Gebührenordnung für Zahnärzte und die Richtlinien der krankenversichernden Erstattungsstellen. Sehen diese Richtlinien einen Eigenbehalt des Patienten vor, ergeben sich immer wieder Schwierigkeiten im Zahnarzt/ Patienten Verhältnis. Dabei wird oftmals der gedankliche Fehler begangen, dass die Erstattungsrichtlinien identisch mit der Gebührenordnung sein müssten. Dies ist jedoch keineswegs der Fall.

Nach Auffassung der Zahnärztekammer Schleswig-Holstein ist es die Aufgabe der Versicherung dazulegen, warum eine Leistungspflicht negiert wird. Dies ist nur in den Fällen offensichtlich, in denen der zwischen Versicherungsnehmer und Versicherungsgeber geschlossenen Vertrag korrekt dividierter Leistungen ausschließt. Wenn es einen solchen Leistungsausschluss im Versicherungsvertrag nicht gibt, ist es Aufgabe der Versicherung, ihren Standpunkt zu belegen.

Notwendigkeit und Angemessenheit von zahnärztlichen Leistungen
Der Zahnarzt darf gem. § 1 GOZ nur eine „Zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung“ durchführen. Sämtliche in der Gebührenordnung für Zahnärzte beschriebene Leistungspositionen können zahnmedizinisch notwendige Leistungen sein, wenn Sie im Idealfall angezeigt sind, dem Heilerfolg einer festgestellten Erkrankung oder der Linderung einer Erkrankung zu dienen. Sie bedürfen daher keiner medizinischen Begründung.

Gibt es für eine Therapie alternative Versorgungsformen, muss der Patient über das Ausmaß und den Aufwand einschließlich der zu erwartenden Kosten aufgeklärt werden. Dabei bleibt es „dem fachlichen Ermessen des Zahnarztes in Absprache mit dem Patienten überlassen, für welche der möglichen therapeutischen Alternativen er sich entscheidet, um die notwendige Versorgung vorzunehmen“. Die im konkreten Fall zahnmedizinisch indizierte Heilbehandlung ist auch eine zahnmedizinische notwenige Behandlung im Sinne des § 1 Abs.2 GOZ und der Musterbedingungen für Krankheitskosten (MBKK). Der Patient darf also dadurch eine anspruchsvolle Versorgung fordern. Auch diese ist eine zahnmedizinisch notwendige Leistung. Es entspricht der Therapiefreiheit sowie der individuellen Entscheidungsfreiheit des Versicherten, welche alternative Versorgung im konkreten Fall vorgenommen werden soll. Hierzu bedarf es keiner medizinischen Begründung.

Wenn „Notwenigkeit“ als Wirtschaftlichkeitsbegriff definiert werden würde, wie z.B. im Bereich der Sozialversicherung, hätte die Private Krankenversicherung (PKV) Gelegenheit, dies in ihrem Versicherungs-Vertrags-Bedingungen mit dem Versicherten so zu vereinbaren. Die Honorarforderung des Zahnarztes kann aber nicht an die Gegebenheiten einer solchen Vereinbarung gebunden sein, denn er steht allein in Rechtsbeziehung mit seinem Patienten.

Nach herrschender Rechtsmeinung ist eine Behandlungsmaßnahme „medizinisch notwendig“, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. (Bundesgerichtshof, Urteil vom 29.11.1978, Az: IV ZR 175/77 und vom 29.05.1991, Az: IV ZR 151/90). Die GOZ enthält ausschließlich wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmaßnahmen.

Quelle: Stellungnahme der Zahnärztekammer Schleswig-Holstein vom 16.10.2017, sowie Gerichtsurteile des Bundesgerichtshofs in Karlsruhe.

Stellungnahme Zahnärztekammer:

Die Analogabrechnung von Leistungen ist im § 6 GOZ eindeutig verankert. Voraussetzung für die Analogberechnung nach § 6 GOZ ist, dass es sich bei der betreffenden Behandlungsmaßnahme um eine selbstständige medizinisch notwendige Leistung handelt, die als solche in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nicht formuliert wurde. Das trifft auf die vorstehend beschriebenen Behandlungsmaßnahmen zu. Aus diesem Grund haben sie auch Eingang in den Katalog selbstständiger zahnärztlicher gemäß § 6 Abs. 1 analog zu berechnender Leistungen gefunden, der von der Bundeszahnärztekammer veröffentlicht wurde.

Die Wahl der Analogposition aus der GOZ steht dem Zahnarzt grundsätzlich frei. Nach den Maßgaben von § 6 Abs. 1 GOZ („…Art, Kosten und Zeitaufwand…“) kann nur der behandelnde Zahnarzt die analog zu bewertende Gebührenziffer bestimmen. Vorgaben kann die Kammer hierzu nicht machen, weil eben allein der Zahnarzt, der die Leistung erbracht hat Art, Kosten und Zeitaufwand kennt, anhand derer er je nach konkretem Behandlungsfall eine entsprechende Leistung zuordnet. Auch vonseiten der Bundeszahnärztekammer wird aus diesem Grund keine Liste zur Verfügung gestellt, die einzelne Behandlungen an bestimmten Ziffern bindet. Ebenso wenig können Versicherungen eine analog zu berechnende Gebührenziffer einheitlich vorschreiben, da sie nicht in der Lage sind, eine solche praxisindividuell und betriebswirtschaftlich stimmig zu ermitteln.

Quelle: Stellungnahme der Zahnärztekammer Schleswig-Holstein vom 15.02.2018

Großflächiger, mehrschichtiger Aufbau verlorengegangener Zahnhartsubstanz mit autopolisierendem Stumpfaufbaumaterial in Adhäsivetechnik

Stellungnahme der Zahnärztekammer Schleswig-Holstein:
Für die mehrschichtige Aufbaufüllung bzw. Restauration mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik einschließlich Lichthärtung kommt anstelle der GOZ-Nrn. 2180 und 2197 die Analogberechnung gem. § 6 Abs. 1 GOZ zur Anwendung, denn es handelt sich um eine vom Aufwand und der Bewertung her nicht in der GOZ beschriebenen Leistung.

Unsere Auffassung, dass die „mehrschichtige Aufbaufüllung bzw. Restauration mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik einschließlich Lichthärtung“ analog gemäß § 6 Abs. 1 GOZ berechenbar ist, wurde vom Amtsgericht Charlottenburg mit Urteil vom 8. Mai 2014 (Az. 205 C 13/12) bestätigt. Das Gericht folgte damit dem Ergebnis eines Gutachtens und eines Ergänzungsgutachtens.

Auch das Amtsgericht Schöneberg hat mit Urteil vom 05.05.2015 (AZ.: 18 C65/14) bestätigt, dass der mehrschichtige Aufbau verloren gegangener Zahnhartsubstanz mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik einschließlich Lichthärtung in der GOZ nicht beschrieben und daher gemäß §6 Abs. 1 GOZ analog zu berechnen ist.

Quelle: Stellungnahme Zahnärztekammer Schleswig-Holstein und Gerichtsurteile der Amtsgerichte Charlottenburg und Schöneberg.